Tinnitus

Sammanfattning

Christopher Cederroth

Tinnitus i dess vanligaste form innebär att man uppfattar ett ljud som inte finns. Ungefär 15 procent av befolkningen upplever tinnitus vilket motsvarar omkring 70 miljoner människor enbart i Europa. En till två procent av befolkningen lider av tinnitus till den grad att det påverkar sömn, koncentration, produktivitet på arbetsplatsen och ökar risken att gå i förtidspension.

Christopher Cederroth är forskarassistent vid Karolinska Institutet med en ansenlig bakgrund inom tinnitusforskning. Han tar i denna intervju upp tre kritiska aspekter av tinnitus och tinnitusforskning idag.

• Tinnitus är ett mycket komplext tillstånd
• Tinnitus är kostsamt för samhället och kommer bli ännu dyrare
• Tinnitus forskning är gravt underfinansierat och behöver bättre stöd för att kunna hitta effektiva behandlingsformer i framtiden.

Orsaker till tinnitus

Tinnitus – oändligt många former och ursprung

Tinnitus kan ta sig många former, och ha många etiologier. Ljudet som upplevs kan vara pulserande, konstant eller oregelbundet. Det kan upplevas i ett öra eller i båda. Det kan låta som en ren ton, eller ett surr, som morsekod eller syrsor.

Det kan också vara orsakat av olika sjukdomar som högt blodtryck, diabetes, en tumör som trycker på hörselbarken i hjärnan eller spänningar i nacke och käke.

Läkemedel kan också orsaka tinnitus. Till exempel Cisplatin, en av de mest välkända läkemedlen mot cancer, kan ge hörselskador i upp till 95% av patienter och kan också ge tinnitus.

Men den vanligaste orsaken till tinnitus är exponering för högt ljud eller buller. Det kan vara ett plötsligt ljud eller längre tids exponering för högt ljud.

Hur skador i örat blir till tinnitus

Om du utsätts för upprepade höga ljud kan du få små skador på kopplingarna mellan nervceller i örat. Det leder till att känselcellerna i örat kopplas loss från nervcellerna som går till hjärnan.

Högfrekvensområdet i örat är mest känslig för skada. När hjärnan upplever att den inte får signaler från till exempel högfrekvensområdet kompenserar den genom att ”höja volymen”, ett fenomen som kallas ”central gain” på engelska (ungefär central förstärkning på svenska).

– Föreställ dig att hjärnan kontrollerar en förstärkare. Om en frekvens inte hörs så bra skruvar hjärnan upp volymen för att höra det ljudet. Ett problem är så klart att volymen höjs på hela spektrumet av ljud. Två konsekvenser kommer av denna ”centrala förstärkning”. Den ena är det ringande ljudet som kallas tinnitus. Den andra är att man blir överkänslig för alla frekvenser av ljud, något som kallas hyperakusi, förklarar Christopher.

– Inte alla som får en nervskada i örat får tinnitus. Bara 50 procent av djur som exponeras för högt ljud får tinnitus till exempel. På samma sätt får inte alla hyperakusi. Varför vissa får det ena eller andra vet vi fortfarande inte.

Den vanligaste orsaken till tinnitus är exponering för högt ljud eller buller

Tinnitus och stress

Stress som orsak och konsekvens

Fenomenet ”central gain” som är kopplat till tinnitus kan mätas i hjärnan som ökad aktivitet i hjärnans hörselcenter. När aktiviteten ökar där kan man också se att aktiviteten ökar i delar av hjärnan som styr känslor, minne och kognition. Områden som styr stress, ångest och rädsla kan också driva på och förvärra tinnitus.

– Det lägger ännu ett lager av komplexitet över denna sjukdom, alltså att tinnitus kan orsaka stress men stress kan också förvärra tinnitus.

Allt detta menar Christopher pekar på att vi behöver ett multidisciplinärt tillvägagångssätt för att ta itu med tinnitus.

– Bättre samordnad vård som inkluderar till exempel neurokirurger, psykologer och hörselspecialister, alla måste gå samman för att hitta en lösning för dessa patienter.

Förebygg

Skydda dina öron!

Örat har en otrolig förnyelseförmåga i den mån att nervceller kan återkopplas till känselcellerna efter lätt skada.

– Det är därför man kan uppleva en tillfällig hörselskada med eller utan tinnitus efter en konsert som försvinner efter ett par dagar. Men om du fortsätter att skada öronen så kommer du att utmatta systemet och nå en gräns där det inte finns möjlighet till återhämtning. Problemet är att det inte finns uppenbara tecken på att det skett en skada.

Örat har en otrolig förnyelseförmåga. Det är därför man kan uppleva en tillfällig hörselskada efter en konsert som försvinner efter ett par dagar förklarar Christopher Cederroth.

Christopher förklarar att det går att jämföras med ett barn som äter mycket socker och fet mat och blir överviktig i tidig ålder. Därefter har barnet ökad risk att bli diabetiker. Men till skillnad från diabetes där det finns tydliga tecken som övervikt och insulinkänslighet som indikerar diabetes finns inga tydliga tecken på hörselskada i örat innan hörselnedsättning upptäcks.

– Därför är allmän kännedom om tinnitus mycket viktig. Om du har tinnitus i en dag efter en fest eller en konsert är det redan ett allvarligt tecken på att skador har skett i örat. Svårigheter att höra vissa ord i högljudda miljöer är också viktiga att tänka på som allvarliga varningssignaler, speciellt när du är ung. Medvetenhet är idag det viktigaste vapnet vi har emot den moderna livsstil vi lever och en försämrad ljudmiljö.

Forskning

Mission impossible: att mäta ljud som inte finns

Tinnitus är ett fantom-ljud. Inget verkligt ljud som existerar men en konsekvens av att hjärnan försöker snappa upp signaler från en skadad del av örat.

Hur är det då möjligt att studera eller överhuvudtaget mäta ett ljud som inte finns? Forskning på tinnitus kan verka som ett omöjligt uppdrag men forskare som Christopher använder sig av speciella djurmodeller för att göra just det.

De använder en modell som är baserad på reflexer. Om ett djur, till exempel en mus, exponeras för ett plötsligt högt ljud så kommer djuret att skrämmas och spritta till. Det är en reflex som forskare kan mäta.

Det går dessutom att förhindra denna reflex genom att sätta på ett konstant bakgrundsljud och använda ett mycket kort uppehåll, en 50 millisekunder lång tystnad, precis innan det höga ljudet. Tystnaden fungerar som en varningssignal för att det höga ljudet ska komma. Då spritter inte djuren till.

– Men om man kan matcha bakgrundsljudet så nära som möjligt till det förmodade tinnitusljudet så kommer djuren att spritta till vid det höga ljudet som om det inte kom någon varningssignal, förklarar Christopher.

– Denna modell blir allt vanligare och används regelbundet i djurstudier men det är svårt att överföra till studier i människor. En reflex vi har som skulle kunna studeras är blinkningsreflexen men den reflexen varierar mycket beroende på hur gammal man är, etnicitet, hörselkapacitet och så vidare. Så vilka typer av personer detta test skulle kunna användas på är fortfarande oklart. Det är ett problem vi försöker ta itu med i mitt labb. Det vore fantastiskt om vi kunde upptäcka att en person har tinnitus utan att förlita oss på patientens egen beskrivning, och dessutom mäta förbättring efter behandling.

Genetisk koppling

Kan tinnitus vara nedärvt?

– Alla är överens om att tinnitus framförallt är drivet av vår miljö och omgivning men ingen har visat att tinnitus också skulle kunna vara påverkat av våra gener.

Christopher och hans kollegor har just nu studier på gång för att försöka hitta en genetisk koppling till tinnitus.

Det hela började med insikten att det generellt är svårare att upptäcka tinnitus bland möss än råttor. Något som skiljer möss och råttor åt är ett speciellt protein som möss har gott om i örat medan råttor har ganska låga nivåer. Christopher och hans team gissade att det där proteinet kunde vara skyddande för möss och en förklaring till varför möss är naturligt resistenta mot att få tinnitus men inte råttor.

– Nu har vi testat en genetiskt manipulerad mus som inte har det där proteinet i örat och det visar sig att de verkligen är mer känsliga för tinnitus, säger Christopher.

Proteinet i örat är en så kallad glutamat transportör. Vid kopplingarna mellan nervceller i örat sitter detta protein och transporterar bort signalämnet glutamat när det blir överflödigt i kopplingen. Om transportören inte finns, som i den muterade musen som Christopher jobbar med, eller finns mindre av som i råttor, blir det för mycket signalämnen mellan nervcellerna i örat och det blir giftigt.

– Det kan orsaka den där frånkopplingen mellan känselcellen och hörselnervcellen som vi tror orsakar tinnitus.

Detta protein finns också i örat på människor men på lite andra platser än hos möss och råttor. Det återstår att se om detta protein kan vara förklaringen till varför vissa människor drabbas av hörselskador som tinnitus i större utsträckning än andra.

Tvillingar kan avslöja genetisk koppling

Christopher håller också på med tvillingstudier bland människor. Sådana studier är ett väldigt grundläggande sätt att utforska om en sjukdom har en genetisk koppling.

– Vi jämför enäggstvillingar som kommer från samma embryo och delar samma gener, med tvåäggstvillingar som kommer från två separata ägg som befruktas och delar hälften av generna. Om det visar sig att tinnitus är vanligare bland enäggstvillingar än tvåäggstvillingar så är det ett tecken på att tinnitus har en genetisk koppling.

Än så länge har inga sådana studier visat en koppling men Christopher tror att problemet ligger i att tinnitusfall inte kategoriseras ordentligt. Om alla tinnitusfall jämförs med varandra kan man missa en genetisk koppling bakom tinnitus som orsakas av högt ljud och inte läkemedel eller tinnitus som låter som en hög ton och inte som ett surr.

”Vi övertygade om att vi kommer hitta någon form av behandling.”

Behandling

Utmaningar

Likt jakten på en genetisk koppling till tinnitus tror Christopher att problemet med jakten på en effektiv behandling beror på hur man delar upp tinnitusfall. Det finns en rad olika innovativa behandlingsmöjligheter som kommit fram de senaste åren men tyvärr har ingen av dem visat regelbunden framgång vid behandling.

– Vi är övertygade om att det är på grund av att tinnitus är så olika för olika personer och att en behandling inte kan tillämpas på alla former av tinnitus. Men om vi kategoriserar patienter, så kanske vi kan upptäcka patienter som svarar på en viss typ av behandling.

Hur patienter med tinnitus ska kategoriseras är fortfarande en het debatt men exempel är om patienten har tinnitus i ett öra eller båda, om det orsakats av högt ljud eller en sjukdom, om det låter som en hög ton eller ett surr.

KBT – den enda effektiva behandlingen

Just nu är KBT den enda behandlingsform som har haft en positiv effekt på stora grupper av patienter med tinnitus. KBT ger en avsevärd minskning av sjukdomsbördan och ger förbättrad livskvalitet.

– Men även om det kan hjälpa patienter komma tillbaka till arbetet eller ha mer sociala interaktioner eller minska depression, så tar det inte bort det ringande ljudet i örat vilket så klart är det alla med tinnitus vill, berättar Christopher.

Två möjligheter att eliminera tinnitusljudet

Det finns för tillfället två huvudtyper av strategier för behandling av tinnitus. Den ena ämnar återställa signalerna som borde skickas från örat till hjärnan. Det andra alternativet är att återställa den höga volymen i hjärnan.

Forskning på det första alternativet har visat att cochleaimplantat, hörhjälpmedel som ger elektrisk stimulering till hörselnerven i örat, har fungerat väldigt bra för döva personer för att ta bort tinnitusljud. Förmodligen fungerar det genom att återställa signalerna till hjärnan så att den inte behöver överkompensera.

Läkemedel som återställer synaptiska kopplingar mellan nervceller och känselceller verkar också lovande.

– Vi och andra forskare har visat att läkemedel som ökar nervstimulerande signalr i örat kan förbättra kopplingarna. Vi vet inte än om det kan användas för att behandla tinnitus än men det finns tydligt potential, säger Christopher.

Det andra alternativet är att försöka skruva ner den höga volymen i hjärnan, det som kallas ”central förstärkning”. I den kategorin testas behandlingar som transkraniell magnetstimulering som ett sätt att nollställa kopplingarna i hjärnan och låta dem återhämta sig. Det finns också två nya behandlingsmetoder som visat sig effektiva för vissa typer av tinnitus. Den ena är att vagusnervstimulering och den andra heter ”Notch therapy”.

– Notch therapy är som en sorts hörapparat som filtrerar bort frekvenser av ljud som är i närheten av tinnitusljudet. Det har visat sig hjälpa att nollställa kopplingarna i hjärnan och minska tinnitusljudet. En snabbare metod är vagusnervstimulering vilket kan hjälpa att omstrukturera kopplingarna i hjärnan. Det har fungerat väldigt bra i djurstudier och tidiga studier i människor har också varit positiva. Om man ser till det stora hela så är vi övertygade om att vi kommer hitta någon form av behandling.

Alternativa behandlingsmetoder – en sorglig historia

Det går även att läsa om många alternativa behandlingsformer för tinnitus, som till exempel ginkgo biloba och andra naturliga behandlingar. Det tror Christopher kan fungera för vissa patienter men inte alla.

– En sorglig aspekt av bristen på effektiv behandling är att många bedrägerier visar sig på till exempel internet och hjälplösa patienter betalar dyra pengar för otestade behandlingar.

Christopher arbetar aktivt med ett europeiskt nätverk av läkare och sjukvårdspersonal som heter TINNET. Målet med TINNET är att etablera europeiska riktlinjer för behandling av tinnitus som är baserat på forskningsresultat. Det hoppas Christopher också kan bli en guide för privatpersoner där de kan hitta effektiva behandlingsformer som är vetenskapligt testade.

”Hörselnedsättningar kommer att bli vanligare i vårt samhälle än diabetes.”

Den största utmaningen

Brist på uppmärksamhet för tinnitus

Det största hindret för framsteg inom tinnitusforskning idag är finansiering. Generellt är hörselforskning underfinansierat menar Christopher och detta problem är ännu större i Europa än i USA.

– Hörselnedsättningar kommer att bli vanligare i vårt samhälle än diabetes. I Nederländerna har en studie visat att kostnaden för tinnitus per person per år är nära 2500 euro vilket är i nivå med diabetes och hörselnedsättning.

I USA finns program för att finansiera forskning på hörsel och tinnitus till exempel inom armén för att de är mer medvetna om hur det påverkat individen och samhället. Men den sortens medvetenhet finns inte i Europa.

– Mer uppmärksamhet behövs för detta tillstånd eftersom det kan bli ännu vanligare i framtiden. Speciellt med det massiva användandet av iPods och iPhones för att lyssna på musik bland den yngre generationen. Hur vi ska öka medvetenheten om tinnitus inte bara i samhället men bland politiker och inom sjukvården är ännu en utmaning som landar på forskares axlar. Därför tog jag ansvar för att organisera det senaste numret av tidskriften Frontiers där vi sammanställer all den senaste forskningen om tinnitus, gratis att ladda ner för vem som helst. Den goda nyheten är att tinnitus blev det mest lästa ämnet i hela serien i Frontiers vilket tyder på att vår forskning är viktig, avslutar Christopher.

Tinnitus kan bli ännu vanligare i framtiden speciellt med det massiva användandet av iPods och iPhones för att lyssna på musik bland den yngre generationen säger Christopher Cederroth.

Delta i forskningen

Du kan bidra till forskning genom att delta

Om du själv har tinnitus och vill bidra till Christophers forskning kan du delta i STOP-projektet. STOP är den största tinnitusstudien genomförd i Sverige och börjar med ett internetbaserat frågeformulär. Därefter kan du bli kontaktad för att genomgå en detaljerad hörselundersökning. Även kontrolldeltagare behövs, personer som inte är drabbade av tinnitus. Så om du vill bidra till Christophers forskning, besök STOPs hemsida.